一、普通門診保障待遇
普通門診補(bǔ)償僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生室，報(bào)銷比例為55%，年度報(bào)銷限額為每人200元，城鄉(xiāng)居民家庭參保成員之間可以調(diào)劑使用。門診報(bào)銷單次限額：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為50元、村衛(wèi)生室為25元。
二、慢性病、大額門診保障待遇
1.常見慢性病門診報(bào)銷比例及限額。省內(nèi)、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例分別為60%、50%。起付線為零，月封頂線300元，年度累計(jì)報(bào)銷限額為3000元。
2.特殊慢性病門診報(bào)銷比例及限額。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策報(bào)銷，起付線2000元且年度內(nèi)計(jì)算1次。
3. 大額醫(yī)藥費(fèi)用門診保障待遇。在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用年度累計(jì)超過1000元以上的部分（慢性病或特殊慢性病除外），報(bào)銷比例為30%，年度累計(jì)報(bào)銷限額為3000元，可年底一次報(bào)補(bǔ)。
三、罕見疾病保障待遇
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內(nèi)省級或市級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費(fèi)用納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，不設(shè)起付線，按65%的比例報(bào)銷，年度累計(jì)報(bào)銷限額為2萬元。患者憑門診病歷、處方和發(fā)票，回統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。
四、住院保障待遇
1.省內(nèi)普通住院補(bǔ)償。
2.省外住院補(bǔ)償。
到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過1萬元），報(bào)銷比例60%。
3. 分娩住院保障待遇。
分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補(bǔ)助800元。妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重，且有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。
4. 意外傷害住院保障待遇。
（1）明確有他方責(zé)任的意外傷害（包括交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時負(fù)傷、醫(yī)療事故以及其他存在第三方責(zé)任等情形）住院醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷。
（2）明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用按普通住院待遇報(bào)銷。申請意外傷害住院報(bào)銷均須提供當(dāng)次意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），如實(shí)報(bào)告意外傷害情況，經(jīng)調(diào)查，明確無他方責(zé)任的，在醫(yī)保網(wǎng)站或經(jīng)辦結(jié)算窗口公示5個工作日，公示期滿無異議，予以報(bào)銷。
（3）經(jīng)調(diào)查無法確定他方責(zé)任的意外傷害，公示無異議，按規(guī)定提供相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷材料，簽訂承諾書后暫予以報(bào)銷，按政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷40%，起付線參照普通住院計(jì)算，單次封頂3萬元，不享受大病保險(xiǎn)待遇。如事后發(fā)現(xiàn)或證實(shí)有他方責(zé)任的，如數(shù)退回醫(yī)保費(fèi)用，并按《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》（省政府284號令）等相關(guān)規(guī)定追究其騙保責(zé)任。
（4）因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院報(bào)銷政策執(zhí)行，申請報(bào)銷者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
（5）意外傷害住院報(bào)銷不實(shí)行即時結(jié)報(bào)。
5.轉(zhuǎn)診。
除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報(bào)銷比例（含保底比例）再降低10個百分點(diǎn)。
急診急救的情形，依據(jù)參保患者首診病歷或其他相關(guān)證明材料認(rèn)定。參保人員務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地，可以依據(jù)務(wù)工地、經(jīng)商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其它工作、生活相關(guān)材料認(rèn)定。
6. 參保城鄉(xiāng)居民住院按次扣減起付線。
確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康復(fù)等患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，參保年度內(nèi)只計(jì)一次起付線。
7.封頂線與保底報(bào)銷。一個保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費(fèi)等），封頂線30萬元。
對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷，報(bào)銷比例為省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。
五、大病保險(xiǎn)保障待遇
大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用實(shí)行“負(fù)面清單”制度。一個保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。
（1）大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額=（參保患者住院及特殊慢性病門診年度累計(jì)醫(yī)藥費(fèi)用—負(fù)面清單費(fèi)用—基本醫(yī)保已報(bào)銷金額—基本醫(yī)保起付線—大病保險(xiǎn)起付線）×分段報(bào)銷比例。
（2）起付線。一個保險(xiǎn)年度計(jì)1次起付線，大病保險(xiǎn)起付線為1萬元。
（3）分段報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)起付線以上至5萬元段，報(bào)銷比例60%；5（含5萬元）—10萬元段，報(bào)銷比例65%；10（含10萬元）—20萬元段，報(bào)銷比例75%；20萬元及以上段，報(bào)銷比例80%。
（4）封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線30萬元，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線20萬元。
大病保險(xiǎn)封頂線分省內(nèi)、省外單設(shè)，不疊加計(jì)算。一個保險(xiǎn)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)合規(guī)可報(bào)銷費(fèi)用中既含省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用，又含省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)封頂線政策。
六、其他保障待遇
1.建檔立卡貧困人口綜合醫(yī)療保障政策繼續(xù)按照《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見》（皖政〔2016〕68號）、《關(guān)于印發(fā)<安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實(shí)施方案>等三個健康脫貧配套文件的通知》（皖衛(wèi)財(cái)〔2016〕22號）等有關(guān)文件執(zhí)行。
2. 對于城鄉(xiāng)低保戶、特困人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、計(jì)劃生育特殊困難家庭等困難群體起付線和報(bào)銷政策按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。
3.參保人員入院前3天內(nèi)與本次住院疾病相關(guān)的各級門診治療費(fèi)用，計(jì)入當(dāng)次醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷。
本政策自2019年7月1日起正式實(shí)施
蚌醫(yī)二附院亳州中心醫(yī)院
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院
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