蘇州大病保險中涉及到的自費費用、自付費用、合規(guī)自費費用分別指什么？

來源：蘇州市政府辦公室

（一）自費費用

自費費用是指參保人員就醫(yī)或購藥時產(chǎn)生的不在社會醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)或超過醫(yī)療保險限制規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)由參保人員自行承擔(dān)的醫(yī)療費用。包括：

（1）不在社會醫(yī)療保險藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料目錄范圍內(nèi)的費用。

（2）社會醫(yī)療保險藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料目錄內(nèi)的丙類藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料費用，以及乙類藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料按規(guī)定由參保人員按比例承擔(dān)部分的費用。

（3）未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療保險限價規(guī)定的藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料產(chǎn)生的費用。

（4）其他不符合社會醫(yī)療保險支付規(guī)定的費用。

（二）自付費用

自付費用是指除自費費用以外的在醫(yī)療基金支付范圍內(nèi)或符合醫(yī)療保險限制規(guī)定的費用由各類醫(yī)保基金按規(guī)定的額度或比例結(jié)付后，按規(guī)定由參保人員負(fù)擔(dān)的費用。自付費用已通過實時救助、往年個人賬戶支付等方式同步結(jié)報的，以結(jié)報后參保人員實際支付的費用為準(zhǔn)。這部分費用在所有定點單位均可累計，在目前的醫(yī)療費用發(fā)票上也有具體金額的顯示。

（三）合規(guī)自費費用

在醫(yī)保定點醫(yī)院、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和B級定點零售藥店發(fā)生并由醫(yī)療保險信息系統(tǒng)確認(rèn)并記錄的符合大病保險目錄的自費費用，稱之為合規(guī)自費費用。包括最新版《中華人民共和國藥典》內(nèi)的治療性非醫(yī)保藥品、經(jīng)評審確認(rèn)符合目錄制定原則的其他藥品、醫(yī)保目錄內(nèi)超限價和超支付范圍藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料等。目前蘇州市醫(yī)保局會同市市場監(jiān)管局、市衛(wèi)健委按照“治療必需、療效確切、價格合理、無有效替代”原則，并根據(jù)2019新版國家藥品目錄對蘇州市大病保險合規(guī)自費藥品目錄進(jìn)行了調(diào)整。